Alteraciones oculares en Síndrome de Down

Los niños con Síndrome de Down tienen mayor riesgo de presentar alteraciones oculares, dentro de las más frecuentes se encuentran:

Epicanto: piel del párpado superior que cubre el ángulo del ojo cercano a la nariz. No requiere tratamiento.

Dacrioestenosis congénita: obstrucción de conducto lagrimal. Requiere tratamiento.

Alergia ocular: inflamación ocular caracterizada por ojo rojo, comezón y secreción blanquecina. Requiere tratamiento.

Estrabismo: inadecuada alineación de los ojos. Requiere tratamiento.

Errores de refracción: hipermetropía, astigmatismo o miopía que conllevan la necesidad del uso de lentes. Requiere tratamiento.

Alteraciones en iris: presencia de manchas de Brushfield (manchas puntiformes blanquecinas o grisáceas en periferia del iris). No requieren tratamiento.

Catarata: opacidad del cristalino. Requiere tratamiento.

Queratocono: adelgazamiento y forma cónica de la córnea. Requiere tratamiento.

Nistagmus: movimiento involuntario de los ojos. En raras ocasiones requiere tratamiento.

La detección temprana de alteraciones oculares que requieran manejo es muy importante para un adecuado desarrollo visual en el paciente con Síndrome de Down, esto a la vez permite una calidad de vida óptima tanto en la infancia como en la edad adulta.

Recomendaciones oftalmológicas para bebés, niños y adolescentes con Síndrome de Down:

Realizar Tamiz Visual a todos los recién nacidos.

Realizar evaluación oftalmológica pediátrica a todos los bebés, niños y adolescentes:

Se recomienda una revisión inicial, posteriormente citas de seguimiento con la frecuencia que se requiera según la alteración que se detecte.

Revisiones anuales si no se detectan alteraciones que requieran tratamiento.

Referencias

www.aao.org

Stirn Kranjc B. Ocular Abnormalities and Systemic Disease in Down Syndrome. Strabismus 20(2):74-7 · June 2012.

Jönelid B, et al. Children and adolescents with Down syndrome. Continuous ophthalmological monitoring crucial. 2002 Jan 10;99(1-2):29-32.

da Cunha RP, Moreira JB. Ocular findings in Down’s syndrome. Am J Ophthalmol. 1996 Aug;122(2):236-44.

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Celulitis

La celulitis se puede clasificar como preseptal y orbitaria. Los microorganismo asociados más frecuente a celulitis en niños son Streptococcus pneumonie, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

Dentro de las principales causas de la celulitis encontramos:

Infección en piel de párpados.

Traumatismo en párpados.

Asociada a infección de vías respiratorias superiores.

Secundaria a orzuelos, dacrioestenosis congénita (lagrimal tapado), etc.

Asociada a sinusitis.

La celulitis preseptal o periorbitaria es una infección de los párpados y tejidos situados por delante del septum orbitario. Dentro de los signos característicos de la celulitis preseptal encontramos:

Inflamación de párpados.

Enrojecimiento de párpados y globo ocular.

Secreción amarillenta o verdosa.

La celulitis orbitaria se refiere a un proceso infeccioso por detrás del septum orbitario, afecta el contenido de la órbita y se caracteriza por la presencia de:

Edema e hiperemia de párpados.

Dolor.

Proptosis (desplazamiento hacia adelante del globo ocular).

Secreción amarillenta.

Limitación de la movilidad ocular.

Disminución de la visión.

La celulitis orbitaria se considera una urgencia médica, ya que se puede asociar a diversos hallazgos de mal pronóstico:

Abscesos orbitarios o subperiósticos.

Daño en el nervio óptico (que lleve a la ceguera permanente)

Extensión del proceso infeccioso a sistema nervioso central (meningitis).

El tratamiento de la celulitis se basa en el uso de antibióticos tópicos y sistémicos así como de antiinflamatorios; los casos leves se pueden manejar de forma ambulatoria mientras que los casos graves requieren hospitalización.

La celulitis preseptal y orbitaria deben manejarse en conjunto por Oftalmología y Otorrinolaringología Pediátrica.

Referencias

www.aapos.org

www.aao.org

Bae C, Bourget D. Periorbital Cellulitis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018-.

2017 Nov 16.

Gimeno-Sánchez I. Rojo-Conejo P. Celulitis preseptal y orbitaria. An Pediatr Contin. 2014;12(6):284-8

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Conjuntivitis

La conjuntiva es el tejido transparente que recubre la parte blanca del ojo y la región interna de los párpados. El término conjuntivitis se refiere a la inflamación de la conjuntiva, dentro de sus datos característicos encontramos:

Ojo rojo.

Secreción transparente, blanquecina o amarillenta.

Sensación de irritación ocular.

Ardor en ojos.

Lagrimeo.

Comezón en ojos y párpados.

Intolerancia a la luz (Fotofobia).

Existen diversas causas que pueden ocasionar la inflamación de la conjuntiva, dentro de las más frecuentes en niños encontramos:

Alergia ocular.

Bacterias.

Virus.

Sustancias químicas.

Alergia ocular: se asocia principalmente a ojo rojo, comezón ocular, secreción blanquecina o transparente e inflamación y enrojecimiento de los párpados. Se presenta en ciertas épocas del año con mayor frecuencia (en primavera por ejemplo). Los síntomas persisten por meses o años, presentado mejoría parcial. Es importante tratarla para evitar consecuencias como astigmatismo o modificaciones de la córnea (Queratocono) secundarios al rascado crónico de los ojos.

Bacterias: es característica la presencia de secreción amarillenta o verdosa e irritación ocular leve a moderada. Dentro de las bacterias más frecuente implicadas encontramos: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumonie. Se puede presentar en cualquier época del año y se contagia de persona a persona fácilmente.

Virus: existen diversos tipos de virus implicados. Los Adenovirus serotipos 3, 4, 7, 8, 19 y 37 son una causa frecuente de conjuntivitis viral muy contagiosa; se presenta secreción acuosa transparente, enrojecimiento, inflamación severa y comezón ocular. Picornavirus como Enterovirus 70 y virus Coxsackie A24 causan un tipo de conjuntivitis viral hemorrágica aguda en donde la presencia de hemorragia subconjuntival o por debajo de la conjuntiva es característica: se identifica una región de sangrado bien delimitada o que ocupa áreas difusas de la parte blanca del ojo. El Herpes simple también puede causar conjuntivitis, se asocia con presencia de secreción acuosa transparente abundante, úlceras o vesículas en los párpados, enrojecimiento e inflamación ocular y palpebral; la córnea también puede verse severamente afectada. Enfermedades virales como el Sarampión también pueden presentar conjuntivitis asociada.

Sustancias químicas: las sustancias químicas puede generar inflamación leve o daños serios que lleven a la pérdida de la visión; pueden afectar a la conjuntiva o incluso a todo el ojo. En la presentación de irritación leve se observa inflamación y enrojecimiento de la conjuntiva (que puede extenderse a párpados, cara o cualquier parte del cuerpo que haya estado en contacto con la sustancia irritativa), puede encontrarse también secreción acuosa, intolerancia a la luz y dolor. Dentro de las principales sustancias que causan irritación leve a moderada encontramos a algunos tipos de detergentes o productos usados en el aseo del hogar, cloro de las albercas y contaminación ambiental. Dentro de las sustancias químicas más peligrosas que pueden generar quemaduras oculares muy serias encontramos: ácidos como el sulfúrico o el acético y álcalis como el amoniaco, hidróxido de sodio (sosa cáustica) y el óxido de calcio (cal). Los álcalis, en especial la cal, generan más daño en el ojo. El contacto ocular con sustancias químicas peligrosas o desconocidas se considera una urgencia y se debe recibir atención médica lo más pronto posible.

El tratamiento de cada tipo de conjuntivitis es diferente y específico, por lo que un diagnóstico certero es esencial para un tratamiento adecuado. Es muy importante que los niños que presenten algún síntoma relacionado con conjuntivitis sean valorados por un Oftalmólogo Pediatra.

Referencias

www.aao.org

www.cdc.gov

Chen FV, Chang TC, Cavuoto KM. Patient demographic and microbiology trends in bacterial conjunctivitis in children. J AAPOS. 2018 Feb;22(1):66-67. doi: 10.1016/j.jaapos.2017.08.008. Epub 2017 Dec 13.

Vajpayee RB, Shekhar H, Sharma N, Jhanji V. Demographic and clinical profile of ocular chemical injuries in the pediatric age group. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):377-80. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.06.044. Epub 2013 Aug 12.

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Evaluación Visual Primaria

Si los ojos de un niño nunca han sido revisados se recomienda realizar la Evaluación Visual Primaria por un Oftalmólogo Pediatra para descartar alteraciones oculares. Hay algunas circunstancias que hacen prioritario el realizar la Evaluación Visual Primaria, como por ejemplo: • Si en la familia del niño existe el antecedente de uso de lentes por los padres o algún familiar cercano. • Si hay alguien dentro de círculo familiar con alguna enfermedad en los ojos. • Si el niño presenta en sus ojos: comezón, lagrimeo, inflamación, alteración del reflejo en la pupila o infecciones frecuentes. • Si el niño presenta problemas de aprendizaje (lectura, escritura, etc.). • Si el niño presenta dolor de cabeza frecuentemente. • Si notamos desviación en los ojos del niño.

Detección oportuna de alteraciones visuales en el recién nacido y lactante en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 17 de marzo de 2016.

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Niños y Adolescentes: Uso de Dispositivos Electrónicos.

En octubre de 2016 la Academia Americana de Pediatría emitió varias recomendaciones sobre el uso de dispositivos electrónicos (celular, tablet) por los niños y adolescentes. • No se recomienda el uso de dispositivos electrónicos en menores de 18 meses de edad (video llamadas están permitidas). • A los padres que decidan iniciar el uso de dispositivos en niños entre los 18 a 24 meses se les sugiere que el contenido sea de alta calidad y bajo su supervisión. • En niños de 2 a 5 años el tiempo recomendado es de 1 hora diaria. • A partir de los 6 años de edad la recomendación es poner límites en el uso de dispositivos electrónicos (se sugieren 2 horas diarias, aunque en este rango de edad no hay límites establecidos). • Vigilar que los dispositivos no interfieran con actividades importantes para mantenerse saludables como realizar ejercicio o con el sueño. • Designar actividades sin uso de dispositivos electrónicos (durante comidas por ejemplo). • Designar espacios sin uso de dispositivos electrónicos en el hogar (dormitorios). Las razones que sustentan estas recomendaciones son varias: • Por usar el celular o la tablet los niños dejan de realizar actividades que se requieren en su proceso de desarrollo normal (interactuar con su entorno, coordinación entre sus ojos y sus manos al tomar objetos diversos, etc.). • Se ha relacionado el uso de dispositivos electrónicos con aumento de riesgo obesidad (por estar jugando con el celular en lugar de hacer alguna actividad física), con conductas depresivas (por uso de redes sociales sin orientación), alteraciones en el sueño (cuando se utilizan antes de dormir) y aumento de riesgo de desarrollar miopía (por uso excesivo). La moderación y supervisión pueden hacer la diferencia entre un uso adecuado o inadecuado de los dispositivos electrónicos por nuestros niños y adolescentes.

1. www.aap.org 2. http://www.cps.ca/en/documents/position/screen-time-and-young-children (Screen time and young children: Promoting health and development in a digital world, 2017). 3. Reid Chassiakos Y, Radesky J, Christakis D, et al. AAP COUNCIL ON COMMUNICATIONS AND MEDIA. Children and Adolescents and Digital Media. Pediatrics. 2016;138(5): e20162593. 4. Dolgin, E. The myopia boom. Nature. 2015: 519, 276–278. doi:10.1038/519276.

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Dacrioestenosis Congénita

Durante las 2 o 3 primeras semanas de vida, conforme aumenta la producción basal de lágrimas, se suelen evidenciar los casos de obstrucción de conducto lagrimal o dacrioestenosis congénita (conocido también como lagrimal tapado). Las principales manifestaciones de la dacrioestenosis congénita son: • Lagrimeo. • Secreción ocular constante (“lagaña”) que es persistente a tratamiento con antibióticos oculares. • Enrojecimiento del ojo y los párpados. • Inflamación de los párpados. Se recomienda iniciar lo más pronto posible manejo oftalmológico a base de masaje en saco lagrimal y uso de antibióticos oculares (en caso necesario). Alrededor del 90% de los casos de dacrioestenosis congénita se resuelven durante el primer año de vida sin necesidad de procedimientos quirúrgicos (sondeo o intubación de la vía lagrimal). Es muy frecuente que se confunda la dacrioestenosis congénita con conjuntivitis bacteriana, ya que el cuadro es muy similar, sin embargo la cronicidad del cuadro es una diferencia importante en casos de obstrucción de conducto lagrimal. El principal diagnóstico diferencial de la dacrioestenosis congénita, por el impacto en la salud visual y gravedad, es el glaucoma (que es el aumento de la presión dentro del ojo + daño en nervio óptico): • El glaucoma congénito en etapa inicial puede llegar a confundirse (por el lagrimeo que ambos ocasionan) con una obstrucción del conducto lagrimal (en recién nacidos) • Puede sobreponerse a un cuadro de dacrioestenosis congénita (en lactantes menores y mayores, casos raros) un glaucoma infantil. Triada característica del glaucoma congénito/infantil (puede afectarse un ojo o ambos ojos): • Lagrimeo. • Fotofobia (intolerancia a la exposición a la luz). • Turbidez corneal (córnea opaca). • Buftalmos (aumento de tamaño del globo ocular afectado). Es muy importante señalar que mientras que la dacrioestenosis congénita no tiene consecuencias visuales serias, el glaucoma congénito o infantil sí puede causar ceguera.

1. Pediatric Eye Disease Investigator Group*. Resolution of Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction With Nonsurgical Management. Arch Ophthalmol. 2012;130(6):730–734. doi:10.1001/archophthalmol.2012.454. 2. Shrestha, J. Resolution of congenital nasolacrimal duct obstruction with conservative management. Journal of Chitwan Medical College. 2016. 6 (15)12-15. 3. Wright, K. et al. Oftalmología pediátrica y Estrabismo. Los requisitos en Oftalmología. Ed. Mosby. 2000.

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Alergia Ocular

La alergia ocular es un padecimiento muy frecuente en los niños, dentro sus manifestaciones encontramos: • Comezón en los ojos. • Inflamación de los párpados. • Enrojecimiento de la conjuntiva (parte blanca del ojo). • Presencia de lesiones en párpados (las llamadas “perrillas”). Es muy importante señalar que si se presenta cualquiera de las manifestaciones de la alergia los niños deben ser valorados por un Oftalmólogo Pediatra, ya que el no tratarlos adecuada y oportunamente puede traer consecuencias como: • Cuadro infeccioso agregado (alergia + conjuntivitis bacteriana) por estar tocándose los ojos constantemente. • Necesidad de uso de lentes (se desarrolla Astigmatismo). • En casos muy severos alteraciones estructurales irreversibles de la córnea (Queratocono). Pacientes con antecedentes familiares de alergia o que ya han sido diagnosticados con algún otro padecimiento de origen alérgico como rinitis, asma o dermatitis atópica son más propensos a presentar alergia en sus ojos. Mientras más temprano sea el diagnóstico y el tratamiento, más corto será el tiempo de recuperación y se reducirá el riesgo de presentar alguna complicación.

1. E. Takamura. et al. Japanese guidelines for allergic conjunctival diseases 2017. Allergology International. 2017:66; 220-229. 2. Wright, K. et al. Oftalmología pediátrica y Estrabismo. Los requisitos en Oftalmología. Ed. Mosby. 2000.

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Retinoblastoma

El retinoblastoma es el tumor intraocular (dentro del ojo) más frecuente en la edad pediátrica, puede afectar un ojo o ambos ojos. Existen varias manifestaciones de este tumor, dentro de las principales se encuentran: • Alteración del reflejo en pupila. • Reflejo blanco en pupila (Leucocoria). • Inadecuada alineación de los ojos (Estrabismo). • Inflamación del ojo y de los párpados. El retinoblastoma en etapa temprana afecta únicamente a la retina. En etapa avanzada se puede afectar todo el globo ocular, la órbita y originarse metástasis (extensión del tumor a otras partes del cuerpo) a sistema nervioso central a través del nervio óptico y líquido cefalorraquídeo (el paciente con retinoblastoma presenta también tumor a nivel cerebral). Tratamiento del retinoblastoma: ü El tratamiento del retinoblastoma depende de si esta afectado solo un ojo o ambos ojos, del tamaño y la localización del tumor dentro del ojo, así como de si existe o no extensión a nivel sistémico (metástasis). ü Dentro de las principales opciones de tratamiento para el retinoblastoma se encuentran: quimioterapia (intravenosa, intra-arterial e intravítrea), láser, crioterapia y enucleación (extracción del globo ocular y la mayor porción de nervio óptico). Si el retinoblastoma es detectado: § En etapas iniciales: el pronóstico de vida, de conservación del ojo afectado y de la visión puede ser muy bueno. § En etapas avanzadas: se pone en peligro la vida del paciente y puede ser necesario quitar el ojo afectado (enucleación).

1. Grossniklaus HE. Retinoblastoma. Fifty years of progress. The LXXI Edward Jackson Memorial Lecture. American journal of ophthalmology. 2014; 158(5):875-91. 2. Ramasubramanian A, Shields CL. Retinoblastoma. Jaypee-Highlights Medical Publishers Inc. 2012. 3. Shields CL, et al. Retinoblastoma frontiers with intravenous, intraarterial, periocular, and intravitreal chemotherapy. Eye. 2013; 27(2):253-64.

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Desarrollo Visual

El desarrollo visual es el proceso que permite que los ojos de los niños aprenden a ver correctamente, este proceso comienza desde el nacimiento y se extiende hasta los 8 años de edad (algunos autores señalan que puede prolongarse hasta los 9 o 12 años). El primer año de vida, particularmente los 3 primeros meses, son muy importantes en el desarrollo visual y es en esta etapa cuando cualquier alteración a nivel ocular que no sea corregida puede tener graves consecuencias en la visión de los niños. Ejemplos de alteraciones que pueden modificar el desarrollo visual: • Catarata. • Necesidad de uso de lentes (Hipermetropía, Miopía, Astigmatismo). • Inadecuada alineación ocular (Estrabismo). • Alergia ocular. Consecuencia de alteraciones en el desarrollo visual: baja visual (ver menos de lo óptimo). La valoración oftalmológica pediátrica durante los primeros 8 años de vida es de vital importancia para lograr un adecuado desarrollo visual, ya que la detección temprana de enfermedades oculares puede cambiar el panorama en la salud visual de los niños y adolescentes.

1. Daw, N. Visual Development. Springer. 2013. 2. Wright, K. et al. Oftalmología pediátrica y Estrabismo. Los requisitos en Oftalmología. Mosby. 2000.

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Estrabismo

El estrabismo es una inadecuada alineación de los ojos y es comúnmente descrito según la dirección en la que los ojos se desvían: • Endodesviaciones (uno o ambos ojos se desvían hacia adentro). • Exodesviaciones (uno o ambos ojos se desvían hacia afuera). • Desviaciones hacia arriba. • Desviaciones hacia abajo. • Combinaciones de las diversas formas de desviaciones. Los bebés sanos pueden desviar sus ojos durante los primeros 3 meses de vida sin que esto se considere preocupante, pero después de los 3 meses de edad ya no se considera normal y se requiere valoración por un Oftalmólogo Pediatra. Si el niño con estrabismo tienen alguna otra condición asociada (prematurez), enfermedad sistémica (rubéola congénita, albinismo, incontinencia pigmenti, etc.) o antecedentes familiares de retinoblastoma es mejor una valoración oftalmológica lo antes posible independientemente de la edad en que presenten cualquier tipo de desviación ocular. Algunos desordenes que afectan el cerebro como la parálisis cerebral o tumores también pueden ser la causa del estrabismo. Alteraciones oculares que pueden causar estrabismo: • Retinoblastoma (tumor intraocular). • Catarata. • Alteraciones en retina (secuelas de retinopatía del prematuro, desprendimiento de retina, entre otras). • Alteraciones en nervio óptico (por ejemplo hipoplasia del nervio óptico). • Necesidad de uso de lentes. Consecuencias visuales secundarias al estrabismo: ü Cuando los ojos están orientados en distintas direcciones, el cerebro recibe 2 imágenes visuales. El cerebro ignora la imagen que proviene del ojo con mala alineación lo cual resulta en un desarrollo anormal de la visión. Tratamiento del estrabismo ü El objetivo del tratamiento del estrabismo es el de mejorar la alineación de los ojos para permitir que estos trabajen juntos (visión binocular). Afortunadamente un gran número de estrabismos son secundarios a la necesidad de lentes, al usarlos se corrige la desviación y se logra que se lleve a cabo un adecuado desarrollo visual. Otra opción para el manejo del estrabismo es la cirugía de los músculos extraoculares

1. www.aapos.org/es/terms/conditions/100. 2. Wright, K. et al. Oftalmología pediátrica y Estrabismo. Los requisitos en Oftalmología. Ed. Mosby. 2000

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